Kada je potrebna biopsija testisa u potpomognutoj oplodnji?

Tokom poslednjih nekoliko decenija, brz napredak u unapređenju metoda potpomognute oplodnje doveo nas je do toga da možemo da pomognemo hiljadama parova koji se suočavaju sa neplodnošću da prevaziđu teška stanja i postanu roditelji. Jedno od najekstremnijih stanja muške neplodnosti je poznato kao azoospermija. Ovo je stanje se karakteriše potpunim odsustvom spermatozoida u ejakulatu. U zavisnosti od prirode problema, može se klasifikovati u dve glavne kategorije, opstruktivnu (OA) i neopstruktivnu azoospermiju (NOA). Bez obzira na prirodu problema, klinička slika neplodnog muškarca je ista. Sve do 90-ih godina jedini metod "lečenja" azoospermije bila je upotreba donorske sperme. Zatim su počele da se pojavljuju prve minimalno invazivne tehnike koje imaju za cilj aspiraciju spermatozoida ili iz epididimisa (Mikrohirurška epididimalna aspiracija sperme, MESA; i perkutana epididimalna aspiracija sperme, PESA) ili iz testisa (Aspiracija sperme testisa, TESA). Istorijski gledano, prvi slučajevi koji su uspešno lečeni bili su povezani sa opstruktivnom azoospermijom. Međutim, pokazalo se da tehnike aspiracije imaju ograničenu primenu kada se radi o ekstremnim slučajevima azoospermije i, posledično je bila neizbežna upotreba još invazivnijih hirurških tehnika, kao što je ekstrakcija sperme testisa.

Šta je biopsija testisa u metodama potpomognute oplodnje i koji su njeni ciljevi?

Biopsija testisa je kamen temeljac u metodama potpomognute oplodnje kada se radi o ekstremnim slučajevima azoospermije. Biopsija se može izvesti ili kao otvorena konvencionalna ekstrakcija sperme testisa (TESE), ili mikrohirurški pod vođstvom operativnog mikroskopa (mikro-TESE). U obe tehnike, ekstrahovano tkivo se odmah prenosi u laboratoriju kako bi se mikroskopski pregledalo na prisustvo spermatozoida. Potvrda njihovog prisustva signalizira kraj biopsije i početak pripreme sperme za intracitoplazmatsku injekciju sperme (ICSI) i/ili krioprezervaciju.

Čini se da je mikro-TESE korisniji od TESE-a jer je manji gubitak tkiva, manje šanse za komplikacije i povrede, a dobijeni uzorak ima manju količinu krvi što omogućava bolje mikroskopsko posmatranje, detekciju i selekciju spermatozoida.
Prema dosadašnjim nalazima, u eri ICSI i upotrebom spermatozoida iz testisa, postignuta stopa oplodnje je između 45-75%, klinička stopa trudnoće kreće se između 26-57%, a stopa živorođene dece između 18-54%.

Kada treba primeniti biopsiju testisa?

Biopsija testisa se može uraditi u slučajevima urođenih ili stečenih slučajeva opstruktivne azoospermij, uz veliki uspeh. Takođe se može koristiti u svim slučajevima neopstruktivne azoospermije sa izuzetkom hipogonadotropnog hipogonadizma. Ovo stanje se leči hormonskom terapijom, pri čemu je stopa uspešne ekstrakcije sperme oko 50-60%. U nekim slučajevima neopstruktivne azoospemije može biti potrebno više biopsija za uspešno vađenje sperme, jer neki delovi tkiva možda nisu reprezentativni uzorak celog tkiva. Takođe, različite vrste neopstruktivne azoospemije imaju različite očekivane stope uspeha. Na primer, muškarci sa Klinefelterovim sindromom imaju dobre šanse za uspešnu ekstrakciju sperme, dok muškarci sa sindromom sa Sertolijevim ćelijama (Sertoli cell-only) imaju znatno manje šanse. Kod muškaraca koji pate od istog stanja takođe treba očekivati varijaciju u stopama uspešnosti. Faktori kao što su starost i oštećeni histološki profil mogu negativno uticati na stopu uspeha. Pored toga, predložena je upotreba dodatnih kliničkih laboratorijskih vrednosti (npr. zapremina testisa, nivoi hormona u serumu) za procenu uspešnosti pre biopsije, ali se čini da je njihova prognostička vrednost u ovom trenutku minimalna. Konačno, druga kategorija neplodnih muškaraca koji mogu imati koristi od biopsije testisa su oni sa neopstruktivnom azoospermijom povezanom sa hemoterapijom, sa stopom uspeha koja varira u zavisnosti od vrste kancera (npr. visoke stope kod muškaraca sa kancerom testisa, dok muškarci kod kojih je njihova medicinska istorija uključuje sarkom imaju znatno manje šanse).

Takođe, za optimalno upravljanje nekim slučajevima opstruktivne azoospermije usled prethodne vazektomije, treba uzeti u obzir mikrohiruršku korekciju bilo putem vazovazostomije ili vazoepididimostomije pre nego što se izvrši hirurško vađenje sperme. Mikrohirurška rekonstrukcija bi trebalo da bude izbor lečenja kod parova koji su voljni da prirodno zatrudne bez dalje intervencije ili lečenja. Bez obzira na finansijsku prednost mikrohirurše rekonstrukcije i mogućnost da do trudnoće dođe prirodnim putem, postoje neki slučajevi u kojima je biopsija testisa jedina alternativa za prevazilaženje neplodnosti. Primera radi, prethodne studije su pokazale da uspešan oporavak nakon vazovazostomije ili vazoepididimostomije može biti uspešan samo kada trajanje između vazektomije i hirurške korekcije ne prelazi 15 godina. Osim toga, oporavak plodnosti nije brz. Procenjuje se da je potrebna otprilike 1 godina da se povrati plodnost nakon hirurške rekonstrukcije, pri čemu trajanje ovog perioda varira u zavisnosti od nekoliko parametara uključujući starost muškarca, vremenski period između vazektomije i hirurške rekonstrukcije i naravno stručnosti hirurga. Ovaj period od godinu dana ne predstavlja problem ako partnerka nema više od 35 godina i nema koegzistirajućih problema sa neplodnošću (npr. faktori neprohodnih jajovoda, preuranjena insuficijencija jajnika). Međutim, sada je opšte poznato da i kvalitet i kvantitet jajnih ćelija značajno opadaju iz godine u godinu nakon 35. godine, a da je prilično ograničen nakon 40. godine. Shodno tome, izbor tretmana u slučajevima muške neplodnosti u vezi sa vazektomijom treba uzeti u obzir sve faktore plodnosti oba partnera. Generalno, svi muškarci koji su kandidati za hirurško vađenje sperme treba da dobiju temeljno genetsko savetovanje pre operacije.

Konačno, kod muškaraca koji se bave problemima ejakulacije (npr. ekstremni stres, oštećenje nerava, povreda kičme) treba dati prednost tehnikama aspiracije (MESA, TESA, PESA) kako bi se izbegle nepotrebne hirurške operacije.

Kada je najbolji tajming?

Ako je razlog za hirurško vađenje sperme krioprezervacija sperme da bi se zaštitio njen kvalitet (npr. zbog štetnih efekata hemoterapije, terapije koštane srži ili određenih lekova), onda je odgovor - što je pre moguće. Međutim, u slučajevima kada se ekstrahovani spermatozoidi koriste u ciklusu lečenja upotrebom ICSI, postoji nekoliko različitih alternativa uglavnom u zavisnosti od dijagnostičkih rezultata i politike svake klinike. Iz finansijskih i bezbednosnih razloga, mnoge klinike obavljaju biopsiju testisa mnogo unapred da bi se obezbedilo prisustvo spermatozoida pre nego što započnu stimulaciju jajnika kod žene, jer u nekim okolnostima šansa za uspešno vađenje sperme možda ne prelazi 60%. Alternativno, neke druge klinike radije obavljaju i ekstrakciju sperme i aspiraciju jajnih ćelija istog dana kako bi koristili „sveže“ spermatozoide. Brojni klinički izveštaji su pokazali da upotreba kriokonzervirane sperme testisa u ICSI ne predstavlja nižu stopu oplodnje ili trudnoće u poređenju sa sveže sakupljenim spermatozoidima, te stoga ne ugrožava uspeh. U svim slučajevima, međutim, konačnu odluku u vezi sa vremenom biopsije testisa trebalo bi da donesu i urolog i ginekolog nakon detaljne rasprave sa parom o prednostima i nedostacima svake alternative.

Postoje li rizici i komplikacije?

Kao i kod svih hirurških operacija, stopa uspeha, kao i rizici ili komplikacije u velikoj meri zavise od hirurških veština lekara koji operiše. Generalno, komplikacije su veoma retke kod biopsija testisa i obično uključuju privremeni bol, otok, infekciju ili hematom. Kada se radi više biopsija na istom testisu, potrebno je obezbediti dovoljno vremena za odmor za zarastanje ožiljnog tkiva. Posebnu pažnju treba obratiti kada se radi sa muškarcima sa malim i atrofičnim testisima, zbog povećane šanse za kasni razvoj hipogonadizma. Međutim, u velikoj većini svih slučajeva, nivoi hormona se vraćaju na nivo pre biopsije u roku od godinu dana.

Rezime

Biopsija testisa je važna prednost za prevazilaženje ekstremnih slučajeva neplodnosti zbog azoospermije (kao što je sindrom samo Sertolijevih ćelija, azoospermija nakon hemoterapije itd.) i dala je priliku hiljadama parova širom sveta da postanu roditelji. Brojne studije su istraživale i potvrdile da je kvalitet hirurški izvađenih spermatozoida pogodan za oplodnju i uspostavljanje normalne trudnoće. Ne treba, međutim, zaboraviti da je biopsija testisa operativni zahvat i da se, shodno tome, primenjuje samo kada nema druge alternative. Eksperti treba da pruže detaljne i personalizovane informacije parovima, uključujući potencijalne prednosti i nedostatke svakog tretmana, kao i očekivane stope uspeha. I za kraj da kažemo, ali ne sa manjim značajem, hirurško vađenje sperme uvek treba da bude praćeno pouzdanim protokolom krioprezervacije (kada je broj spermatozoida adekvatan) kako bi se eliminisale nepotrebne hirurške operacije u budućnosti.

Newlife IVF Greece se bavi mnogim slučajevima muške neplodnosti i ima visoko specijalizovan urološki tim koji radi biopsije testisa (TESE i mikro-TESE) kada je to neophodno. Kontaktirajte nas da zakažete besplatnu medicinsku konsultaciju, kako bismo mogli da razgovaramo o vašem slučaju i tome kako vam možemo pomoći da postanete roditelji.